Insights

Anayasanın 56. maddesinin birinci fıkrasında, “herkes”in, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahip olduğu; üçüncü fıkrasında devletin, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenleyeceği; dördüncü fıkrasında da devletin, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getireceği düzenlemesine yer verilmiştir.

İdarenin sorumluluğunun temeli olan Anayasa’nın 125. maddesine göre, idare kendi eylem ve işlemleri sonucunda oluşan zararı ödemekle yükümlüdür. Sağlık hizmetlerinin yürütülmesi idarenin eylemi olduğundan, işbu hizmetlerden kaynaklanan zararların idare tarafından giderilmesinin anayasal bir zorunluluk olduğu gündeme gelecektir.

Kendi eylem ve işlemlerinden doğan zararı ödemekle sorumlu olan idare, hem özel hukuk hem de idare hukuku kapsamında yürüttüğü faaliyetlerinden doğan zararları gidermekle yükümlüdür.

İdarenin sağlık hizmetlerinin yürütülmesinden kaynaklanan sorumluluğu; idare tarafından yürütülen sağlık hizmetlerinden kaynaklanan sorumluluk, özel kişiler tarafından yürütülüp idare tarafından denetlenen sağlık hizmetlerinden kaynaklanan sorumluluk, sağlık personelinin eylemlerinden kaynaklanan sorumluluk olarak üç başlık altında toplanabilecektir.

İdarenin Hukuki Sorumluluğu: Temel İlkeler ve Yaklaşımlar

İdare, devletin bir organı olup yürütme organının parçasıdır. Anayasa’mıza göre idare, merkezi idare ve yerinden yönetim kuruluşları olarak ikiye ayrılır. Merkezden yönetim; idarenin topluma sunacağı hizmetlerin başkent adı verilen devlet merkezinden ve tek elden yürütülmesidir. Vatandaşlara sunulacak tüm idarî hizmetler merkezde toplanmıştır ve bu hizmetlerin yürütülmesinden doğacak sorumluluklar da merkeze aittir. Bunun yanında, merkezden yönetimin taşra teşkilatı da vardır. İdari hizmetlerin yürütülmesi için gerekli parasal kaynaklar ile araç ve gereçler de esas olarak merkezde toplanmıştır. Merkezden yönetimin, merkezi idarenin taşra örgütlerinde görevli amir (vali) tarafından merkez adına yetki kullanması öngörülmüştür. Yerinden yönetim, topluma sunulacak bazı idari hizmetlerin devlet merkezinden ve tek elden değil; merkezi idare teşkilatı içinde yer almayan ve merkezi idare hiyerarşisine dâhil olmayan kamu tüzel kişileri tarafından yürütülmesi esasına dayanır. İdare, kamu yararını gerçekleştirmek için, sürekli olarak, kamu hizmeti veren ve bunu kamu gücünü kullanarak, idari işlem ve eylem yürüten fonksiyonlara sahiptir. Bu bağlamda sağlık hizmeti, devlet tarafından sunulması gereken en temel kamu hizmetlerinden birisidir. Devletin, sağlık hizmetlerini planlaması ve denetlemesi yönetimsel görevidir.

Sıhhiye ve Muavenet-i İçtimaiye Vekâleti Kurulması Kanunu ile kurulan Sağlık Bakanlığı, Anayasa’nın 123. maddesi doğrultusunda, 1 nolu Cumhurbaşkanlığı Kararnamesi kapsamında devlet adına vatandaşların sağlığından sorumlu olan merkezi idaredir. Sağlık Bakanlığı bu görevini merkezden yönetim esasına göre yerine getirir.

Sağlık hizmeti idare tarafından sunulan en eski ve en temel hizmetlerden birisi olup, idarenin kendi personel ve imkânlarıyla sunulmasının yanında idarenin gözetim ve denetimi altında özel hukuk kişilerince icra edilmesi de mümkündür. Bizzat sağlık personeli tarafından sunulan sağlık hizmetlerine ilişkin özen yükümlülüğü ihlalleri genel olarak hizmet kusuru, aydınlatma kusuru, üstlenme kusuru ve organizasyon kusuru alanlarında meydana gelmektedir. Sayılan kusur hallerinin bütününü kapsayacak nitelikte uygulama hatası veya malpraktis kavramları kullanılabilmektedir.

Sağlık hizmetlerine erişimi güvence altına almak, önleyici sağlık hizmetlerini teşvik etmek, sağlık sisteminin finansmanı, sağlık hizmetlerinin kalitesini ve güvenliğini sağlamak, ayrımcılığı engellemek idarenin kamu sağlığına ilişkin başlıca sorumlulukları olarak kabul edilebilir. Bu kapsamda idare, sağlık hizmetlerine bütçe oluşturmak, sosyal sağlık sigortası sistemleri düzenlenlemek, halkın sağlık sigortası primlerini desteklemek, toplumun sağlık hizmetlerine kolay erişimi ile uzman personelin istihdam edilmesini sağlamakla yükümlüdür. İdare, tıbbi standartları belirleyerek, sağlık kurumlarını akreditasyonunu ve sağlık profesyonellerinin lisanslanma süreçlerini düzenleyerek, sunulan sağlık hizmetlerinin kalitesini ve güvenliğini sağlamakla görevlidir.

Tüm bu hususların yanında idare, sağlığı ve sağlıklı yaşamı teşvik edici politikalar geliştirmeli ve uygulamalıdır. Bu politikalar arasında aşı kampanyaları, sağlıklı beslenme programları, cinsel sağlık hizmetleri gibi önleyici sağlık hizmetlerinin özendirilmesi de yer alır.

İdare sağlık hizmetlerine erişimde ayrımcılığı engellemek için politikalar ve regülasyonlar da oluşturmalıdır. Cinsiyet, etnik köken, engellilik, yaş, cinsel yönelim gibi faktörlere dayalı ayrımcılığı önlemek ve herkesin eşit sağlık hizmetlerine erişimini sağlamak, idarenin kamu sağlığına ilişkin tüm sorumluluklarını, toplumun her kesimine karşı gerçekleştirebilmesini mümkün kılar.

Anayasa'mızla, tüm yurttaşlara bir hak, devlete ise bir görev olarak verilen sağlık, insan hayatının devamı açısından önemli olup, bu amaçla verilen sağlık hizmeti de en önemli faaliyetlerden birisidir. Devlet toplumun ortak gereksinimlerini karşılamak ve kamu yararını sağlamak için bu faaliyetleri sürekli ve düzenli olarak bizzat veya kendi gözetim ve denetimi altında başka vasıtalarla topluma sunmaktadır. İdarenin topluma sunduğu bu hizmet kamu hizmeti niteliğini haizdir. Kamu hizmeti devlet tarafından verilebileceği gibi özel sektör paydaşları tarafından da verilebilmektedir. Zira kamu hizmetinin organik unsuru, kamu tüzel kişisi veya onun denetim ve gözetiminde yürütülmesi; maddi unsuru ise toplumsal ihtiyaçların giderilmesine yönelik faaliyetler oluşturmaktadır.

Nitekim, Anayasa’nın 56. maddesinde; “kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlardan yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir” ifadesine yer verilmiştir. Bu doğrultuda, sağlık hizmetlerinin sunulması devletin sorumluluğunda olmakla birlikte, devlet bu sorumluluğunu yerine getiriken, özel sektördeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanabilecektir. Bu düzenlemeden, sağlık alanındaki hizmetlerin bizzat idare tarafından ve kamu personeli eliyle yürütülmesi yönünde bir anayasal zorunluluk bulunmadığı, idarenin gözetim ve denetimi altında özel hukuk gerçek ve tüzel kişileri tarafından da bu hizmetin sağlanabileceği anlaşılmaktadır.

Sağlık hizmetlerinin sunumunun kamusal ve özel kuruluşlarca yapılabilmesinin yanında; bu hizmetlerin düzenlenmesi ve denetiminin devlet tarafından yapılmasının bir zorunluluk olduğu anayasal düzenlemeden anlaşılmaktadır.

Dolayısıyla kamu hizmetleri mutlaka bir idare tarafından yürütülmek zorunda olmayıp, özel hukuk kişileri de kamu hizmeti yürütebilir. Ancak bu ikinci halde, özel hukuk kişisinin idarenin denetim ve gözetimi altında bulunduğu ve idarenin sorumluluğunun devam etmekte olduğu kabul edilmektedir. Nitekim Anayasa Mahkemesi de bir kararında, “Sağlık hizmetleri nitelikleri gereği diğer kamu hizmetlerinden farklıdır. Sağlık hizmetlerinin temel hedefi olan insan sağlığı sorunu, ertelenemez ve ikame edilemez. Bilime dayalı olması gereken tanı ve tedavi metotlarının insan yararına sürekli yenilik ve gelişme göstermesi, hizmet kalite ve beklentilerini çağın koşullarına yaklaştırmayı gerektirmektedir. Bu yönüyle sağlık hizmetleri, kendi iç dinamikleri ve nitelikleri gereği üretilecek ve halk yararına sunulmasında özel sektörün kazanç, rekabet ve büyüme dinamiklerinden yararlanacak türdeki hizmetlerdendir.” şeklinde hüküm kurmuştur.

Bu doğrultuda, özel sağlık kuruluşları tarafından yürütülmekte olan sağlık hizmetlerinin gözetimi ve denetimi Anayasa’nın 56. maddesi gereğince devletin sorumluluğunda olduğundan, bu yükümlülüğün eksik veya kötü yerine getirilmesi sonucunda kamu hizmetinin kötü ya da yetersiz şekilde işliyor olması idarenin sorumluluğuna yol açmaktadır.

Özel hukuk kişilerince yürütülen sağlık hizmetlerinden kaynaklanan zararlardan, idarenin sorumlu olduğu haller, hizmetin mevzuata uygun bir şekilde yürütülüp yürütülmediğinin gözetimi ve denetimi faaliyetlerinin eksik veya kötü yapılması ya da hiç yapılmaması halleriyle sınırlıdır. Hemen bu noktada, hizmetin kamu yararı amacına uygun bir şekilde yürütülüp yürütülmediğine ilişkin denetimini yapmayan ya da eksik veya kötü yapan idarenin, bu hizmet nedeniyle oluşan zararlardan sorumlu olacağını da ifade etmek gerekir. Ayrıca, idarenin yaptığı denetimler sonucunda tespit ettiği hukuka aykırılıklar hakkında tedbir almaması ya da yaptırım uygulamaması da sorumluluğa yol açacaktır.

Kamu hizmeti niteliğini haiz sağlık hizmetlerinin verilmesinden kural olarak Sağlık Bakanlığı sorumludur. Sağlık Bakanlığı, sağlık hizmetlerinin planlamasını tek elden yapar ve kamu ve özel sektördeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek bu sorumluluğunu yerine getirir. Sağlık Bakanlığı verdiği ruhsat nedeniyle özel sağlık kuruluşlarının sunduğu sağlık hizmetlerinden de sorumludur. İdare, hazırladığı yasal düzenlemeler ile hizmetin düzenlenmesinde ve gerekli görülen değişiklikler konusunda da görevli ve yetkilidir. Bütün kamu ve özel sağlık kuruluşlarının tesis, hizmet, personel ve kıstaslarını belirlemeye, sağlık kurum ve kuruluşlarını sınıflandırmaya ve sınıflarının değiştirilmesine idare karar verir. Sağlık kuruluşlarının amaca uygun olarak teşkilatlanmalarına, sağlık hizmet zinciri oluşturulmasına, hizmet içi eğitim ile sağlık kurum ve kuruluşlarının koordineli çalışma ve hizmet standartlarının tespiti ve denetimine ilişkin usul ve esaslar, Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu madde 9/c’ye göre, Sağlık Bakanlığı tarafından çıkarılacak yönetmeliklerle tespit edilir. Özel sektördeki kuruluşlar bu düzenlemelere uydukları sürece verdikleri hizmeti sürdürebilirler. Aksi halde ruhsat iptal edilerek ilgili faaliyete süresiz son verilmesi ve yasal düzenlemelerin öngördüğü tüm idari yaptırımlar uygulanabileceği gibi, adli bir ceza da söz konusu olabilir. Bu doğrultuda, sağlık turizmi kapsamında da, özel sağlık kuruluşlarından uluslarası sağlık turizmi sağlık tesislerinin uyması gereken kuralların ve yeterliliklerinin sağlanmaması halinde bu özel sağlık kuruluşlarına verilmiş olan sağlık turizmi yetki belgelerinin iptal edilebileceği yorumu yapılabilecektir.

Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun 3. maddesi, Hususi Hastaneler Kanunu’nun 33. maddesi ve 1 sayılı Cumhurbaşkanlığı Kararnamesi’nde Sağlık Bakanlığı’nın sağlık hizmetlerine dair yetki ve sorumlulukları detaylıca düzenlenmiştir. Bu kapsamda sağlık hizmetlerinin planlanması, kurulması, koordine edilmesi, işletilmesi; istisnalar hariç olmak üzere diğer kamu veya özel hukuk gerçek/tüzel kişilerince sunulan sağlık hizmetlerinin denetlenmesi açısından yetki ve sorumluluk Sağlık Bakanlığı’na aittir.

Bu yükümlülüklerin yerine getirilmesi kadar, sürdürülmesi de önemlidir. Bu noktada idare tarafından yerine getirilen yükümlülüklerin düzenli olarak denetlenmesi hususu gündeme gelmektedir. Planlama, örgütlenme, yöneltme, organizasyon ve denetim fonksiyonları yönetimin çeşitli fonksiyonlarıdır. Sağlık Bakanlığı’nın yönetsel faaliyetlerinden biri olan denetim, yönetim faaliyetlerinin geri bildirimini sağlaması bakımından yönetimin sorumluluğunda olan bir faaliyettir.

Denetim, “bir kurumun faaliyetlerinin ve işlemlerinin önceden belirlenen amaçlara ve kurallara uygun gerçekleşip gerçekleşmediğinin belirlenmesi için incelenmesidir. Bu bir süreç olup denetim sonucunda bulgular elde edilir ve raporlar yazılır. Denetim, yönetim sürecinin bir parçasıdır.”Sağlık Bakanlığı denetim hizmetlerine ilişkin görevlerini taşra teşkilatları ile yerine getirmektedir. Bu nedenle, denetim biriminin gereken özeni göstermemesi, yeterli bilgiye sahip olmaması, denetçi eğitimlerini yapmaması ya da eksik yapması, denetim planlamasını yapmaması veya yasal sürelere uyulmamasından Sağlık Bakanlığı sorumludur.

İdarenin hukuki sorumluluğu temel olarak iki ana şekilde gerçekleşebilmektedir; bunlar idarenin kusura (hizmet kusuruna) dayanan sorumluluğu ve idarenin kusursuz sorumluluğudur. İdarenin kusurlu sorumluluğunun unsurları, idarenin eylem veya işleminden kaynaklı kusur, kesin bir zarar ve kusur ile zarar arasında uygun illiyet bağı olarak sayılabilir. İdarenin kusurlu sorumluluğunda idarenin kusuru bir şart iken, kusursuz sorumlulukta idarenin kusuru aranmaz.

İdarenin objektif bir nitelik taşıyan hizmet kusuru, hizmetin kuruluşu veya işleyişinde ortaya çıkan kusur olarak tanımlanabilir. Esas olarak, hizmetin hiç işlememesi, geç işlemesi veya kötü işlemesi hallerinde idare kusurlu sayılmaktadır. Danıştay bir kararında, “hizmetin hiç işlememesi, geç işlemesi veya kötü işlemesi hallerinde idare kusurlu sayılmaktadır” diyerek hizmet kusuru sayılan durumları belirlemiştir. Hizmetin niteliği, zaman ve yer gibi koşullar dikkate alınarak değerlendirilmektedir. Hizmetin kötü işlemesi, hizmetin beklenen özen, dikkat ve kalitede işlememesi, yani hizmetin gereği gibi yürütülmemesi olarak tanımlanmıştır.

Sağlık hizmetlerinin asıl ve nihai sorumlusu olan idarenin, denetim ve gözetim yetkisi ve bu kapsamdaki yaptırım uygulama yetkisi kapsamında, idarenin sağlık hizmetleriyle bağı tamamen kopartılmamıştır. Sağlık hizmetlerinde hak ihlallerinin azaltılması amacıyla idare, ihlalleri azaltıcı ve engelleyici önlemler almalıdır. Bu kapsamda denetimler ihlallerin tekrarını azaltıcı bir nitelik taşımalıdır. “İdarenin denetim ve gözetim yükümlülüğünün ihlalinden kaynaklanan sorumluluğunun esas kaynağı, sağlık personellerinin faaliyeti değil, idarenin bizzat yürüttüğü kendi işlem ve eylemleridir”. Bu kapsamda idarenin denetim ve gözetim yükümlülüğünün ihlali organizasyon kusuru kapsamında değerlendirilmelidir.

Özel Hastaneler Yönetmeliği’nin 62/1. maddesi gereğince özel hastaneler, “şikâyet, soruşturma veya Bakanlıkça yapılacak olağan dışı denetimler hariç olmak üzere, Müdürlükçe oluşturulan bir ekip tarafından düzenli olarak denetlenir…”. Diğer yandan, tıp merkezi, muayenehane, laboratuvar ve polikliniklerin denetimini düzenleyen, Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik’in denetim başlıklı 32. maddesi Danıştay tarafından iptal edilmiştir. Özel hastanelerde verilen sağlık hizmetleri doğrudan idare tarafından verilen bir kamu hizmeti olmayıp, idarenin gözetim ve denetimi altında verilen virtüel kamu hizmeti niteliğindedir. Bu kapsamda Sağlık Bakanlığı’nın özel hastaneleri denetleme yükümlülüğünü yerine getirmemesi sebebiyle organizasyon kusurunun ortaya çıkması mümkündür. İdarenin denetimden kaynaklanan organizasyon kusurunun kabulü, sadece idarenin kusur sorumluluğunun varlığına dayandırılabilmektedir.

İdarenin denetim eksikliğinden kaynaklı organizasyon kusurunun bulunduğunun kabulü için meydana gelmiş olan zarar ile denetim eksikliğinin arasında illiyet bağı bulunmalıdır. Bu kapsamda illiyet bağının kabulü açısından aşağıdaki şartlardan en az birinin bulunması gerekmektedir: i) Denetimin yeterli periyotlarda yapılmaması, ii) Denetimin eksikliklerin tespitinde yetersiz kalması, iii) Denetimde belirlenen eksikliklerin giderilip-giderilmediğine dair denetim yapılmaması, iv) Denetim neticesinde uygulanması gereken yaptırımlar uygulanmaması veya geç uygulanması.

Bunun yanında, idarenin sorumluluğunu kaldıran bazı haller de bulunur. Mücbir sebep veya beklenmeyen bir halin varlığı, üçüncü kişilerin veya zarar görenin zararın gerçekleşmesine sebep olması gibi durumlarda ortaya çıkan zarara idarenin işlem veya eylemi dışında bir etken karışmış olabilir. Bu durumlarda idarenin sorumluluğu kısmen veya tamamen kalkar. Mücbir sebep, hem kusur hem de kusursuz sorumluluğu kısmen veya tamamen ortadan kaldırır. Beklenmeyen hal ise sadece kusur sorumluluğunu kısmen veya tamamen ortadan kaldırır; fakat beklenmeyen bir halin varlığı halinde idarenin kusursuz sorumluluğuna hükmedilebilir.

Sağlık Bakanlığının özel hastaneler üzerinde denetim hizmetinde, hizmet kusuruna dayanan sorumluluğunun olması bazı şartlara bağlıdır. Danıştay bir kararında, “Anayasamızın 125’inci maddesinde; idarenin kendi eylem ve işlemlerinden doğan zararı ödemekle yükümlü olduğu hükme bağlanmıştır. İdarenin hukuki sorumluluğundan söz edilmek için ortada bir zararın bulunması ve bunun idareye yüklenebilen bir işlem veya eylemden doğması, başka bir deyişle zararla idari faaliyet arasında illiyet bağı bulunması gerekir” şeklinde hüküm kurmuştur.

Özel hastanede sağlık hizmetleri sunumundan kişinin zarar görmesi durumunda idarenin sorumluluğunun gündeme gelebilmesi için, bu zararın denetim hizmetleri ile illiyet bağının kurulması gerekmektedir. İdarenin bir işlem veya eyleminden dolayı oluşan zarardan sorumlu tutulabilmesi için o işlem ya da eylemin o zararın sebebi olması ve o işlem ya da eylem uygulanmasaydı o zararın oluşmayacak olması şartı aranmaktadır.

İdarenin, sağlık turizmi faaliyetinden kaynaklı sorumluluğu, genel itibariyle sağlık hizmetlerinden kaynaklı sorumluluğu olarak kabul edilerek hizmet kusuru olarak ifade edilebilir. İdarenin sağlık turizmi faaliyetinde de, sağlık hizmetlerinin hiç işlememesi, kötü işlemesi veya geç işlemesi hizmet kusuru oluşturabilir. İdare kendi bünyesinde sunulan sağlık hizmetlerinden kaynaklı zararları bizzat kendisi tazmin eder ancak bu zaraların meydana gelmesine kusurlu eylemiyle sebebiyet veren çalışanlarına da kusurları oranında rücu edebilir. Mesleki Sorumluluk Kurulu işbu rücu konusunda da karar verici merci olarak yetkilendirilmiştir.